DR PETER WOLF
Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
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8.00 - 12.00 & 13.00 - 16.00

DR PETER WOLF

Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Patientenfragebogen

Vor Ihrer ersten Behandlung bei uns benötigen wir einen medizinischen Fragebogen und die Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung. Diese können Sie hier als PDF downloaden, ausdrucken (PDF) und ausgefüllt zu Ihrem Zahnarzttermin mitbringen.

PDF DOWNLOAD

Sie können Ihre Daten hier auch online an uns übermitteln. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen in Ihrem eigenen Interesse wahrheitsgetreu. Alle Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.

Patient*in

Vorname*

Nachname*

Versicherungsnr. & Geburtsdatum*

Krankenkasse*

Adresse*

Ort*

Postleitzahl*

Telefonnummer Privat*

Telefonnummer Arbeit

Emailadresse*

Erforderlich

Vorname

Erforderlich

Nachname

Erforderlich

Beruf

Erforderlich

Versicherungsnr. & Geburtsdatum

Erforderlich

Adresse Arbeit

Erforderlich

Ort Arbeit

Erforderlich

PLZ Arbeit

Leiden Sie unter Allergien (Medikamente, Nickel oder sonstige Metalle)?*

Ja

Nein

Erforderlich

Wenn ja welche?

Bitte kreuzen Sie jene Erkrankungen an unter welchen Sie derzeit leiden oder schon litten:

Erforderlich

Arthrose (Gelenkserkrankungen)

Hämophilie (Bluterkrankheit)

Bluthochdruck

Diabetes (Zuckerkrankheit)

Epilepsie

Geschlechtskrankheiten

Tuberkulose

Nierenleiden

Glaukom (grüner Star)

Herzerkrankungen

Herzinfarkt

Herzschrittmacher

HIV (Aids)

Leberleiden

Infektiöse Hepatitis (Gelbsucht)

Erforderlich

Sonstige andere Erkrankungen

Sind sie derzeit Schwanger?

Erforderlich

Ja

Nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?*

Ja

Nein

Erforderlich

Wenn ja welche?

Haben oder hatten Sie Kiefergelenksbeschwerden?*

Ja

Nein

Erforderlich

Letztes Panoramaröntgen

Bei Nichteinhalten eines Termins ohne Absage (min. 1 Tag vorher ) werden € 36.- verrechnet.

Ich erkläre mich einverstanden, dass ich nach jeder Behandlung eine Honorarnote erhalte, die nach Bezahlung bei meiner Krankenkasse einreichen kann.

Ich stimme zu, per SMS oder Email für Termineinladung oder Benachrichtigung kontaktiert zu werden.

Erforderlich

Ich willige ein, dass meine sensiblen und sonstigen persönlichen Daten zu den oben angeführten und für meine zahnärztliche Behandlung erforderlichen Zwecken weiterverarbeitet und wenn nötig an Auftragsdatenverarbeiter oder andere Verantwortliche (Ärzte, Krankenkassen) weitergeleitet werden.

Formular wird gesendet...

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Wir haben Ihre Daten erhalten. Herzlichen Dank!

HauptversicherteR (optional)

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